- Relatório do Cenipa aponta falhas na atuação dos pilotos durante o voo da Voepass em Vinhedo, em agosto de 2024.
- Investigação destaca deficiência na identificação de condições de gelo e na adesão a procedimentos de segurança.
- Minuta do relatório menciona distração da tripulação e redução da percepção de risco durante o voo.
- Voepass foi criticada por fragilidades em treinamentos e cultura de segurança organizacional.
- Cenipa afirma que acidente resultou de combinação de falhas humanas, técnicas e organizacionais.
A queda do avião da Voepass, em agosto de 2024, em Vinhedo, no interior de São Paulo, ganha agora um novo e importante capítulo. A jornalista Mônica Bergamo, da Folha de S.Paulo, divulgou trechos do que seria uma minuta do relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa). O documento, que ainda não foi oficialmente divulgado, aponta uma série de falhas que podem ter contribuído para o acidente.
Entre os principais pontos, o relatório destaca falhas na atuação dos pilotos diante das condições de formação de gelo durante o voo. Segundo os investigadores, houve deficiência na identificação da degradação das condições da aeronave e na adoção dos procedimentos previstos para esse tipo de situação.
"Durante uma parcela significativa do voo, os pilotos permaneceram envolvidos em conversas informais não relacionadas à condução técnica e operacional da aeronave, o que reduziu o foco da atenção da tripulação tanto no monitoramento do ambiente externo, caracterizado pela presença de condições favoráveis à formação de gelo severo, quanto na observação das indicações e alertas acionados no cockpit [cabine do avião] [...] Esse estado de distração favoreceu o surgimento da 'cegueira por desatenção' e da 'surdez por desatenção'", diz um trecho da minuta.
O Cenipa também identificou problemas relacionados aos treinamentos oferecidos pela companhia aérea. Segundo o documento, a Voepass apresentava fragilidades na capacitação operacional das tripulações, especialmente em situações de gelo severo e recuperação de perda de controle da aeronave.
"As decisões tomadas pelos pilotos durante o voo do acidente foram influenciadas por um contexto organizacional marcado por múltiplas fragilidades na cultura de segurança, no qual a aceitação de desvios havia se tornado normalizada e os alertas da aeronave haviam sido banalizados, reduzindo a percepção do risco [...] Apesar de terem conhecimento prévio da falha no sistema de degelo da estrutura da aeronave (Airframe De-Icing System) e da previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo ao longo da rota, a tripulação optou por prosseguir com o voo conforme planejado, sem adotar medidas mitigadoras destinadas a reduzir o risco inerente à operação sob tais condições atmosféricas", afirma o documento.
Outro ponto levantado pela investigação é que o sistema de alerta da aeronave poderia ter emitido um aviso mais incisivo. Na avaliação dos investigadores, caso o alerta tivesse sido classificado como nível "WARNING" (ATENÇÃO), os pilotos poderiam ter percebido a gravidade da situação com maior rapidez e adotado procedimentos diferentes na tentativa de evitar o acidente.
A minuta também aponta falhas na fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Segundo os investigadores, a supervisão exercida sobre a empresa não foi suficiente para identificar e corrigir problemas existentes nos programas de treinamento e nos processos operacionais da companhia.
De acordo com o Cenipa, o acidente foi resultado de uma cadeia de fatores. Os investigadores ressaltam que tragédias aeronáuticas raramente decorrem de uma única causa, mas da combinação de falhas humanas, técnicas e organizacionais.
NA MINHA OPINIÃO...
O acidente com a aeronave da Voepass pode representar um divisor de águas na forma como acidentes aéreos são investigados e, principalmente, prevenidos no Brasil.
Infelizmente, em muitos casos, a responsabilidade acaba recaindo quase exclusivamente sobre os pilotos. Mas é preciso lembrar que, nesta tragédia, eles também foram vítimas.
Se as informações da minuta do relatório forem confirmadas na versão final, ficará evidente que este acidente vai muito além da atuação da tripulação. Ele envolve manutenção, treinamento, cultura de segurança, gestão operacional e, sobretudo, fiscalização.
A primeira pergunta que faço é: quem autorizou esse voo a decolar?
Quem avaliou que era seguro manter a operação mesmo diante da previsão de formação de gelo severo? Quem decidiu não alterar a rota, a altitude ou até mesmo cancelar o voo?
Outra questão importante envolve a manutenção da aeronave. Quem era responsável por registrar as falhas, acompanhar os reparos e garantir que os problemas fossem efetivamente corrigidos?
Se realmente havia um histórico de falhas (a ponto de a aeronave receber internamente o apelido de "Victor Pane Bravo", em referência às três últimas letras de sua matrícula (VPB) )e, ainda assim, a empresa deixou de adotar medidas como manutenção corretiva, substituição da aeronave ou alteração da rota, surge outra pergunta inevitável: quem deveria fiscalizar tudo isso?
E, caso as falhas apontadas na minuta sejam confirmadas pelas investigações, esse órgão também será responsabilizado?
O próprio documento indica que registros de problemas ocorridos em voos anteriores não foram formalizados nos diários de bordo. Se isso realmente aconteceu, trata-se de uma falha grave, porque impediu que medidas preventivas fossem adotadas antes que a situação chegasse ao limite.
Talvez essas respostas só sejam conhecidas quando o Cenipa divulgar oficialmente seu relatório final. Vale lembrar que o papel do órgão não é apontar culpados ou aplicar punições. Sua missão é identificar os fatores contribuintes do acidente para evitar que tragédias semelhantes voltem a acontecer.
Paralelamente, a Polícia Federal conduz uma investigação criminal. E é justamente essa apuração, aliada às conclusões técnicas do Cenipa, que poderá indicar se houve responsabilidades individuais ou institucionais.
Independentemente de quem venha a responder por este acidente, uma coisa já parece evidente: se as falhas descritas na minuta forem confirmadas, o voo 2283 não caiu por causa de um único erro. Ele foi consequência de uma sucessão de falhas que, somadas, culminaram em uma das maiores tragédias da aviação brasileira.