- Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos divulgou relatório final sobre queda do avião Voepass em Vinhedo, após dois anos do incidente.
- Relatório aponta que acidente resultou de falhas técnicas, operacionais, organizacionais e de supervisão, culminando na perda de controle da aeronave.
- Sistema de degelo foi identificado como fator central, com histórico de falhas e falha na atuação da tripulação durante o voo.
- Relatório destaca "normalização de desvios" dentro da empresa, que tornou práticas inseguras parte da rotina operacional.
- Investigação revela deficiências na gestão operacional da Voepass e na fiscalização da Anac, que permitiram a acumulação de riscos.
Quase dois anos após a queda do avião ATR 72-500 da Voepass, que matou as 62 pessoas a bordo em Vinhedo, no interior de São Paulo, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou o relatório final da investigação. O documento conclui que o acidente não foi provocado por uma única causa, mas por uma sequência de falhas técnicas, operacionais, organizacionais e de supervisão que culminaram na perda de controle da aeronave.
Ao longo da investigação, o CENIPA identificou 19 fatores de contribuição relacionados à companhia aérea, à tripulação e ao sistema de fiscalização da aviação civil. O objetivo do relatório é apontar circunstâncias que contribuíram para o acidente e apresentar recomendações de segurança para evitar que tragédias semelhantes voltem a ocorrer. As informações são da repórter da MeioNorte, Fernanda Duarte que acompanhou a coletiva de imprensa.
Sistema de degelo é apontado como elemento central da investigação
Um dos principais pontos do relatório envolve o sistema de degelo da aeronave.
Segundo os investigadores, o ATR apresentava histórico de falhas no sistema responsável por remover o gelo das asas. Durante o voo, os pilotos enfrentaram condições severas de formação de gelo e o equipamento não operou de forma adequada durante toda a operação.
O relatório mostra que a aeronave acumulou gelo acima do limite previsto para operação segura. Esse acúmulo alterou significativamente as características aerodinâmicas do avião, reduzindo sua sustentação até que a aeronave entrou em estol, situação em que deixa de produzir sustentação suficiente para permanecer em voo.
Na sequência, o ATR entrou em uma perda de controle irreversível, iniciando a queda praticamente na vertical, movimento registrado por diversas câmeras e testemunhas. RELEMBRE A QUEDA:
Pilotos não acionaram corretamente o sistema
A investigação também apontou falhas na atuação da tripulação.
De acordo com o relatório, o sistema de degelo não foi acionado conforme determinam os procedimentos operacionais previstos para aquelas condições meteorológicas. A análise dos gravadores de voo mostrou que os pilotos demoraram para utilizar o equipamento e, em alguns momentos, o sistema permaneceu desligado quando deveria estar funcionando.
Os investigadores ressaltam, porém, que a atuação da tripulação não pode ser analisada de forma isolada. O documento afirma que os pilotos estavam inseridos em um ambiente operacional que, há muito tempo, convivia com desvios de procedimento considerados rotineiros.
"Normalização de desvios" dentro da empresa
Um dos trechos mais contundentes do relatório trata da chamada "normalização de desvios".
Segundo o CENIPA, práticas que contrariavam procedimentos de segurança acabaram sendo incorporadas à rotina operacional da empresa sem que fossem corrigidas.
Entre elas estavam a aceitação de falhas recorrentes em sistemas da aeronave, a convivência com problemas técnicos repetitivos, procedimentos operacionais executados de forma diferente do previsto nos manuais e decisões tomadas sob pressão para manter a regularidade dos voos.
Para os investigadores, esse ambiente fez com que situações consideradas anormais passassem a ser tratadas como comuns, reduzindo gradualmente a percepção dos riscos. VEJA AS CAIXAS PRETAS:
Histórico de falhas já era conhecido
A investigação revelou ainda que a aeronave apresentava registros anteriores relacionados ao sistema de proteção contra gelo.
Segundo o relatório, havia ocorrências envolvendo o equipamento antes do acidente, indicando que o problema não surgiu durante aquele voo.
O documento também analisa os processos internos de manutenção e conclui que havia fragilidades na identificação, no tratamento e no acompanhamento dessas ocorrências, permitindo que falhas semelhantes continuassem acontecendo.
Empresa apresentava problemas na gestão operacional
Além dos aspectos técnicos, o relatório faz críticas à estrutura de gerenciamento da segurança operacional da companhia.
Entre os problemas identificados estão falhas na gestão de riscos, deficiência na supervisão das operações, dificuldades no acompanhamento de ocorrências técnicas, treinamentos considerados insuficientes para determinadas situações críticas e processos internos incapazes de impedir a repetição de desvios operacionais.
Segundo os investigadores, essas deficiências criaram um ambiente em que barreiras importantes de segurança deixaram de funcionar. VEJA QUANDO OS MOTORES FORAM RETIRADOS DOS DESTROÇOS:
Fiscalização também entrou na investigação
O relatório também faz apontamentos sobre a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Segundo o documento, foram identificadas fragilidades na fiscalização da empresa que impediram a detecção antecipada de problemas operacionais e organizacionais existentes na companhia.
O CENIPA destaca que o sistema de supervisão não conseguiu identificar, em tempo hábil, fatores que vinham se acumulando e aumentando o risco das operações.
Sequência de eventos levou à perda de sustentação
A reconstrução do voo mostra que, durante a aproximação para São Paulo, a aeronave permaneceu em uma região de intensa formação de gelo.
Com o acúmulo progressivo de gelo nas asas e a atuação inadequada do sistema de degelo, o desempenho do ATR foi comprometido.
Sem conseguir manter a sustentação, o avião entrou em estol. Poucos segundos depois, perdeu completamente o controle, girou em parafuso e caiu sobre um condomínio residencial em Vinhedo.
As 62 pessoas a bordo morreram no acidente.
Recomendações de segurança
Como resultado da investigação, o CENIPA emitiu recomendações destinadas à Voepass, à fabricante ATR, à Anac e aos demais órgãos envolvidos na segurança operacional.
As recomendações incluem revisão dos procedimentos relacionados ao sistema de degelo, aprimoramento dos treinamentos para operações em condições de formação de gelo, fortalecimento da cultura de segurança operacional, aperfeiçoamento dos programas de gerenciamento de risco e ampliação da fiscalização sobre empresas aéreas.
O relatório reforça que acidentes aeronáuticos costumam ser resultado da combinação de diversos fatores e que a prevenção depende da eliminação sucessiva dessas vulnerabilidades antes que elas possam convergir para uma tragédia.