O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu permitir que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.
A decisão endurece as regras para o acesso a tratamentos fora da lista. Não basta mais a prescrição do médico. A Justiça indicou critérios que precisam ser seguidos para o paciente conseguir a cobertura do plano.
Os ministros decidiram que não cabe, em regra, a ampliação da cobertura no âmbito dos planos de saúde, a menos que se comprovem, caso a caso, cinco requisitos cumulativos. Com a decisão, é possível atender a pedidos de tratamentos fora da lista da ANS, desde que:
- Deve haver prescrição por médico ou odontólogo;
- Não pode haver negativa expressa da ANS para a inclusão do procedimento no rol;
- O tratamento é a única alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente;
- Deve ser comprovada a eficácia e segurança do tratamento com base na medicina por evidências;
- Deve haver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Por maioria (7 a 4), o STF seguiu o voto do presidente e relator Luís Roberto Barroso, acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia defenderam a cobertura fora do rol, mas sem que a corte definisse os parâmetros.
SUPREMO ANALISOU LEI
O Supremo analisou a lei de 2022, que autorizou a cobertura de tratamentos não previstos na ANS, desde que haja eficácia científica comprovada. Em regra, cabe ao paciente comprovar os requisitos, mas o juiz pode transferir a responsabilidade à operadora do plano.
Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde afirmou que a regulação é necessária para evitar fraudes e desperdícios. Desde julho, os planos de saúde são obrigados a informar, por escrito e de forma clara, os motivos de qualquer negativa de cobertura, mesmo sem pedido do beneficiário.